El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida, crónica, multisistémica y de curso clínico variable. Lo anterior se traduce así:
- Enfermedad autoinmune: El sistema inmune es el encargado de defender el cuerpo de agresiones externas o sustancias extrañas (como virus o bacterias). En ocasiones este sistema puede perder la tolerancia a lo propio y atacar sus propios órganos.
- Crónica: No tiene cura, una vez inicia dura toda la vida.
- Multisistémica: Puede afectar cualquier parte del cuerpo y en diferentes momentos. Usualmente afecta la piel, articulaciones y riñones.
- Etiología desconocida: No se sabe que lo causa, la herencia tiene un impacto importante pero no es el único factor que contribuye a que aparezca.
- Curso clínico variable: En la mayoría de los pacientes hay periodos de actividad de la enfermedad que se intercalan con periodos de remisión (inactividad de la enfermedad).
Esta enfermedad es más frecuente en mujeres jóvenes, en edad fértil y en pacientes de raza negra y latinoamericanos. Aunque puede aparecer en cualquier raza, sexo y edad. En los hombres, las personas de raza negra y en hispanos, el curso de la enfermedad suele ser más grave.
Usualmente el lupus se presenta con una mezcla de síntomas articulares, cutáneos (brotes, caída de cabello), alteraciones en la sangre (anemia, disminución del recuento de glóbulos blancos o plaquetas), síntomas generales como fatiga, fiebre o pérdida de peso. Los reumatólogos están en capacidad de realizar el diagnostico de esta enfermedad. Generalmente se basan en combinar los diferentes síntomas y alteraciones del examen físico del paciente con pruebas de laboratorio. Se solicitan exámenes de autoinmunidad, como los anticuerpos antinucleares (o ANA) para soportar el diagnostico. Existen listas de síntomas y alteraciones, llamados criterios de clasificación, que pueden ayudar a respaldar el diagnóstico del clínico (pero que no lo reemplazan, ya que solo buscan tener grupos homogéneos de personas con la enfermedad para estudios).
Aunque la muerte por causa directa del lupus disminuyó de forma importante en las últimas décadas, las personas afectadas con esta enfermedad tienen una alteración importante de la calidad de vida y un mayor riesgo de morir que la población general. Otras quejas como fatiga, alteraciones del ánimo y alteraciones cognitivas pueden causar un mayor deterioro en la calidad de vida de los pacientes y aumentar el impacto de esta.
Las mujeres con esta enfermedad pueden tener hijos. Aquellas que lo deseen, siempre deben consultar y buscar asesoría antes de la concepción. La mayoría de las pacientes podrán tener un embarazo sin complicaciones, pero hay condiciones especiales que obligan a hacer ajustes en el tratamiento, tener una vigilancia especial y, en pocas ocasiones, contraindicar el mismo por riesgos.
A pesar de las mejorías en detección y manejo del lupus eritematoso sistémico, aún hay retos importantes que quedan. En el reciente PANLAR 2019 que fue realizado en Quito, el Dr. Laurent Arnaud expuso algunos de estos retos a futuro y en los cuales aún hay mucho por hacer para poder avanzar en la búsqueda de la mejoría del pronóstico y la calidad de vida de los pacientes que sufren de lupus eritematoso sistémico.
Búsqueda de remisión o baja actividad: La implementación de la estrategia de treat to target en lupus ha establecido la búsqueda de remisión. Aun controversia en cuál es la mejor definición de este y si el estado de baja actividad es una alternativa adecuada, teniendo en cuenta que solo un 30% de los pacientes logran este estado en tratamiento (y solo un 13% sin tratamiento). Aunque aún hay muchas interrogantes para resolver, sobre si las definiciones actuales son las adecuadas y el impacto de estas, ya se ha demostrado que lograr cualquiera de estas (sea remisión o baja actividad) se correlaciona con un menor acumulo de daño. Además, que entre más tiempo se encuentre el paciente en remisión o estado de baja actividad, el acumulo de daño es menor.
Limitar el uso de glucocorticoides: Aunque de gran utilidad para el manejo de brotes y complicaciones, el uso de estos medicamentos se correlaciona con daño acumulado en una correlación directa con la dosis de estos. Adicionalmente, hasta 1/3 parte de los que utilizan nunca los llegan a suspender y la dosis inicial de estos medicamentos predice la exposición a los mismos en el futuro independiente de la actividad. Por lo anterior se hace necesario estandarizar esquemas de titulación, seguimiento de complicaciones por el medicamento, dosis acumuladas y acumulo de daño correlacionado con los glucocorticoides. Por este motivo se ha hecho énfasis en las guías latinoamericanas de manejo de lupus eritematoso sistémico en buscar la menor dosis posible o evitar su uso en lo posible. La importancia que ha tomado el acumulo de daño en lupus eritematoso sistémico y su correlación con comorbilidades, calidad de vida y mortalidad, hace necesario concientizar tanto a personal de salud como a pacientes de los riesgos de la medicación y la necesidad de seguir las recomendaciones de las guías actuales.
Desarrollo de medicación más efectiva: Hay una gran dificultad en el desarrollo de medicación para esta enfermedad y es la heterogeneidad (aun dentro de grupos seleccionados para ser homogéneos en sus manifestaciones y estudios), el desconocimiento que tenemos aun sobre cuáles son las mejores medidas y desenlaces para medir el impacto de las intervenciones. A pesar de contratiempos, como el caso de los estudios aleatorizados de rituximab más recientemente anifrolumab, el estudio de medicaciones ya conocidas para otras patologías (como ustekinumab), la disponibilidad de nuevas moléculas pequeñas (como tofacitinib) y la posibilidad de seleccionar combinaciones de moléculas ya conocidas según grupos de manifestaciones clínicas, biomarcadores y genotipificación, permitirán avances en el futuro a pesar de fallos recientes.
Tratamiento individualizado: El hecho de que la mayoría de las veces el LES sea una enfermedad poligénica en asociación a una contribución de factores ambientales refleja la importancia de múltiples vías biológicas en la fisiopatología de la enfermedad y la gran heterogeneidad que hay detrás de la misma. Añadido a esto, el hecho de que la heredabilidad del LES no dependa solo de la secuencia genética sino también de la epigenética resalta un entramado complejo que obliga a desarrollar nuevos modelos más adecuados para estratificar pacientes y desarrollar abordajes personalizados basados en la herencia del paciente y biomarcadores más específicos tanto para el diagnóstico, diferentes manifestaciones y la actividad de la enfermedad.
Manejo de comorbilidades: La carga de mortalidad de la enfermedad inicialmente es secundario a actividad de esta y a infecciones, posteriormente son los eventos cardiovasculares y la malignidad los que dominan como las principales causas de muerte a medida que esta población vive más tiempo. Se deben intensificar y extender las intervenciones que disminuyan el riesgo de infección (manejo de glucocorticoides, menor toxicidad de medicamentos, prevención primaria con vacunación, definir la profilaxis antibiótica en ciertas situaciones, estrategias de vacunación adaptadas a esta población). Desde el punto de vista cardiovascular se debe realizar intervención en los factores de riesgo tradicionales, pero cada vez se hace más evidente que la misma enfermedad y mecanismos inflamatorios inherentes de la misma son factores no tradicionales para los cuales aún no tenemos intervenciones específicas y que hacen que las estrategias actuales de estimación de riesgo e intervención no sean adecuadas para esta población, probablemente con una subvaloración del riesgo.
Los retos previamente mencionados no constituyen limitantes o derrotas en el panorama actual en esta enfermedad, por el contrario, son llamados de atención que reflejan el avance que ha tenido el manejo de esta enfermedad en las ultimas 5 décadas. Hemos pasado de solo pensar en supervivencia para tener en cuenta las comorbilidades, los efectos adversos de la medicación y de las mejores estrategias para mejorar los desenlaces y calidad de vida de los pacientes. Debemos aprender a tener un manejo mas holístico de la enfermedad, buscar dar recomendaciones basadas en la evidencia como dejar de fumar, adherencia a antimaláricos, prevención de acumulo de daño y priorizar tópicos que hasta el momento no se tenían como primordiales en el estudio de esta patología (como los desenlaces reportados por pacientes, fatiga, depresión, acceso al cuidado y productividad de los pacientes).