Continuamos con el cubrimiento del congreso americano de reumatología. En este segundo día tenemos una gran abundancia de información. Nos centraremos en abstracts novedosos, información de vasculitis y lupus eritematoso sistémico (que fueron los temas que dominaron las sesiones que seleccionamos de interés).

Encontramos datos de hidroxicloroquina en lupus neonatal en embarazos seropositivos para Ro con antecedente de bloqueo cardiaco congénito. En el estudio PATCH no incluyeron pacientes que estuvieran con dosis mayores a 20mg de prednisolona al día. Realizaron seguimiento semanal con ecocardiograma fetal desde la semana 16 a 26. Además, realizaron seguimiento de adherencia midiendo niveles de hidroxicloroquina y no todas las pacientes tenían evidencia de enfermedad autoinmune. Encontraron una reducción del 50% en bloqueos cardiacos congénitos al comparar con tasas históricas.
Continuando con uno de los temas más taquilleros de este ACR, obtuvimos aun mas datos de inhibidores inmunes de checkpoint y su correlación con la reumatología.
1. Parece ser que la artritis como efecto adverso de estos usualmente se asocia a un mayor tiempo de exposición, otros efectos adversos inmunes y el tratamiento combinado de inhibidores de checkpoint.
En osteoartritis se expusieron datos positivos y negativos.
1. Metotrexato (aunque dosis de 10mg/semana) no parece mejorar los síntomas reportados por pacientes en osteoartritis erosiva pero si parece disminuir la progresión del daño articular radiográfico. Queda la duda de si esto tiene algún impacto en desenlaces, limitación funcional o dolor posterior.
2. La prednisolona a dosis de 10mg por día redujo los síntomas inflamatorios y en imágenes de osteoartritis luego de 6 semanas de uso, desafortunadamente retornando los síntomas y hallazgos inflamatorios luego de su suspensión.
En vasculitis de células gigantes continuamos obteniendo abundante información, tanto derivada del GiACTA como de otras cohortes.
1. Se reporta el sexo femenino como posible factor asociado a no respuesta a tratamiento. Los pacientes en monoterapia con prednisolona tenían un mayor riesgo de falla al tratamiento que los pacientes con Tocilizumab.
2. Se aportan datos sobre eficacia de Tocilizumab para el tratamiento de las formas de presentación polimiálgicas o solo con síntomas craneales.
3. En pacientes nuevos como en recaídas la dosis de Tocilizumab semanal parece asociarse a menos recaídas a 3 años al compararse con la dosis quincenal.
4. En cohorte europea de seguimiento con PET-CT se encontró que a los 6 meses aun puede haber captación inflamatoria vascular a pesar de tratamiento con inmunosupresores (independiente del utilizado). Esto apoya el concepto de no realizar PET-CT de seguimiento de rutina. Aún no sabemos esta persistencia de captación que significa a futuro o, incluso, si tiene alguna significancia clínica.
5. En un estudio prospectivo open label de un solo centro se obtuvieron resultados contradictorios en cuanto a lo reportado en la literatura para ustekinumab para arteritis de células gigantes. No encontraron una mayor tasa de remisión sostenida o libre de prednisolona a combinar ustekinumab con prednisolona en disminución de dosis a 6 meses. Probablemente por la obligatoriedad de suspensión de esteroides a los 6 meses.
En vasculitis de Takayasu se consolidan conceptos como diferentes subtipos de enfermedad, insuficiencia imágenes tradicionales y examen físico para el diagnóstico (apoyando consensos de uso de imágenes en vasculitis de grandes vasos). Además, se consolida el concepto de recaídas frecuentes pero sin daño vascular durante el uso de tratamiento con esteroides e inmunosupresores.
En déficit de ADA2 el uso de inhibidores del TNF (etanercept, adalimumab, infliximab o golimumab) parecen prevenir por completo los ataques cerebrovasculares.
En el estudio RISK RA se evaluaron pacientes con dolor articular (sin sinovitis) y ACPA positivos. Usualmente desarrollan artritis reumatoide aquellos FR positivo con tenosinovitis, mayores niveles de IL6 y ACPA anti-filagrina. Usualmente estos pacientes con factores de riesgo se clasificaban como artritis reumatoide en los primeros 12 meses de seguimiento.
Dentro del apartado de imágenes, la diferenciación entre artritis reumatoide y artritis psoriásica puede ser un reto en ocasiones. Se evaluó la capacidad de la resonancia magnética de 3 tesla con un coil de 16 canales en mano. Encontraron que tiene valor para evaluar cambios de las poleas de los tendones flexores, con los pacientes de artritis psoriásica teniendo un mayor grosor en A1 y A2 al compararse con pacientes con artritis reumatoide. Esto apoya los hallazgos ya descritos en otras series con ultrasonografía en artritis psoriásica.
En lupus eritematoso sistémico el grupo de Hopkins compara una escala de riesgo de trombosis vs triple positividad de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Incluyen la medición de C4d plaquetario, ya que este se ha asociado a ataque cerebrovascular isquémico y embolismo pulmonar en lupus eritematoso sistémico. Por lo anterior proponen un puntaje compuesto para evaluar el riesgo de eventos trombóticos en lupus eritematoso sistémico: c3 bajo + anticoagulante lúpico positivo por víbora de Russel + PC4d disminuido e historia previa de trombosis. Un puntaje mayor o igual a 2 es superior a triple positividad en cuanto a la asociación a cualquier tiempo de trombosis en los últimos 5 años. Esto parece deberse a que este puntaje evalúa 2 vías (hipocomplementemia y plaquetas) que no evalúa la "triple positividad".
En espondiloartritis los reportes de imágenes siguen siendo unas de las principales fuentes de información en este congreso.
1. SE evaluaron las lesiones de infiltración grasa en resonancia magnética y su correlación con el diagnostico correcto de espondiloartritis. La localización parece ser importante, con la presencia de infiltración grasa periarticular presente en individuos con espondiloartritis, sanos y deportista. Cuando se encuentran adyacentes a edema medular oseo parece encontrarse solo en espondiloartritis y mujeres postparto, pero siendo mas frecuente espondiloartritis a medida que las lesiones son mayores. Cuando están adyacentes a una erosión, casi siempre son por espondiloartritis, al igual que cuando se encuentran en anquilosis (aunque en este caso la anquilosis casi que descarta cualquier otra patología).
En medicamentos, los inhibidores JAK ocuparon una gran porción de la agenda académica del día.
1. Inhibidores JAK de primera generación inhiben múltiples JAK (tofacitinib y baricitinib hacen parte de este grupo) por lo que inhiben respuesta inmunes adaptativas e innatas con efectos importantes en células t y b.
2. Inhibidores JAK de segunda generación son selectivos (Upadacitinib y Filgotinib inhibiendo ambos JAK1). Al momento el único aprobado es upadacitinib en artritis reumatoide y, actualmente, se encuentra en estudio para artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, dermatitis atópica, colitis ulcerativa e incluso arteritis de células gigantes. Filgotinib tiene buena evidencia en artritis reumatoide y ha demostrado no inferioridad frente a adalimumab, pero aun falta autorización por entes reguladores.
3. En desarrollo inhibidores JAK de tercera generación, pero aun en fase II y fase III para múltiples patologías (lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, psoriasis y artritis psoriásica).
4. En toxicidad se han reportado infecciones oportunistas y serias como tuberculosis, herpes zoster (probablemente por alteración función células NK). Las citopenias, alteración enzimas hepáticas, elevación de LDL y perforación gastrointestinal probablemente relacionadas a inhibición de JAK2 y/o efectos sobre IL6. En cuanto eventos trombóticos se ha reportado sobre todo en dosis altas de tofacitinib y baricitinib, y podría estar relacionada con impacto sobre trombopoyetina.
5. ¿Qué preguntas quedan para el futuro?
  1. ¿Ventajas de inhibición selectiva JAK1?
  2. ¿Utilidad de mayor o menor selectividad según la enfermedad a tratar?
  3. ¿Cómo considerarlos? (ahorradores de esteroides, similares a biológicos, sustitutos de biológicos)
  4. ¿Combinaciones?
Para tratamiento de lupus eritematoso sistémico se presentaron los resultados de Anifrolumab en el estudio TULIP 1 (anticuerpo dirigido contra el receptor de interferón I).
1. Desafortunadamente no alcanzó los objetivos establecidos en los desenlaces primarios.
2. Hubo tolerancia y seguridad en cuanto al uso del medicamento al comparar con placebo.
3. Los análisis post hoc sugieren eficacia potencial incluyendo reducción dosis esteroides, actividad cutánea y articular..
4. El martes se presentan los resultados del TULIP 2.

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