En el primer sábado del mes de mayo se conmemora el día mundial de la espondilitis anquilosante, aprovecharemos y comentaremos las dificultades en su clasificación. Esta enfermedad pertenece a las espondiloartritis, un grupo de artritis que pueden afectar el esqueleto axial (columna, articulación esternoclavicular, articulaciones acromioclaviculares y las articulaciones sacroilíacas), además de las extremidades. Dentro de estas patologías se incluye también la artritis reactiva, artritis psoriásica y artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Estas patologías son más frecuentes en personas entre los 20 a 30 años (pueden aparecer en cualquier edad) y generalmente se ha considerado que afecta más al sexo masculino. Parece ser que en las mujeres es más frecuente de lo que antes se creía (probablemente había gran subregistro en las mismas debido a que tienen una menor frecuencia de elevación de marcadores de inflamación, una menor frecuencia de positividad de HLAB27 y menor daño radiográfico al compararlas con los hombres).
El dolor lumbar inflamatorio es una alarma que obliga a realizar investigaciones para buscar espondiloartritis. Generalmente sus características son: dolor insidioso de más de 3 meses de duración en menores de 45 años, dolor glúteo alternante, mejoría con el uso de antiinflamatorios no esteroideos, mejoría del mismo con actividad física y no mejoría con el reposo, aparición del mismo usualmente en horas de la madrugada y rigidez matutina.
A pesar de que se considera el dolor lumbar inflamatorio como uno de sus principales síntomas, en América Latina se ha reportado una mayor frecuencia de compromiso de extremidades en comparación con grupos de Europa y Norte América.
Si hay compromiso de la columna y las sacroilíacas se denomina espondiloartritis axial y si hay compromiso solo de las extremidades se denomina espondiloartritis periférica.
Cuando hay afectación de las sacroilíacas con cambios de sacroiliitis grado 2 bilateral (esclerosis y erosiones pequeñas, no puentes óseos) o 3 unilateral (mayor esclerosis y erosiones, algunos puentes óseos, pero no anquilosis completa) se denomina espondilitis anquilosante. Si no existen estos cambios en las sacroilíacas, pero si hay afección de las mismas (al tener radiografía sin cumplir lo mencionado con o sin compromiso en resonancia magnética) se denomina espondiloartritis axial no radiográfica.
Se debe tener precaución en no confundir esta división con la clasificación clínica de la espondiloartritis axial (una de las mayores fuentes de confusión de la clasificación ASAS). La diferencia es la siguiente: La espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial no radiográfica son AMBAS manifestaciones de espondiloartritis axial. La división de estas se da solamente por la clasificación de los rayos x de las sacroilíacas.
La clasificación clínica de espondiloartritis axial es uno de los 2 métodos de clasificación de espondiloartritis axial: El imagenológico (que permite la clasificación mediante la presencia de sacroiliitis en imagen, sea radiografía o resonancia magnética, en combinación con al menos 1 característica de espondiloartritis) y el clínico (que permite la clasificación mediante la presencia de HLAB27 positivo en combinación con al menos otras 2 características de espondiloartritis en una persona con dolor lumbar inflamatorio). Estas características de espondiloartritis son artritis, entesitis en talón, uveítis, dactilitis, psoriasis, enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa, buena respuesta a AINE, historia familiar de espondiloartritis y elevación de proteína C reactiva. También pertenecen el dolor lumbar inflamatorio y la positividad de HLAB27, PERO en la clasificación clínica de espondiloartritis axial se da por descontado que deben estar y se exigen 2 de las otras características.
No todos los pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica desarrollan cambios en sacroilíacas que permitan clasificarlos en espondilitis anquilosante, pero alrededor de un 12% de los mismos desarrollan estos cambios en un espacio de 2 años y un 26% en 15 años (usualmente los de sexo masculino y los que tienen marcadores inflamatorios elevados).
Ambas formas de presentación tienen una carga de enfermedad similar y ante la evidencia actual deben ser manejados de la misma forma. Aunque infrecuente, hay pacientes sin lesiones en sacroilíacas que tienen imágenes en columna de espondilitis anquilosante (al tener sindesmofitos). Además, los pacientes con espondilitis anquilosante y con espondiloartritis axial no radiográfica con evidencia objetiva de inflamación (elevación de marcadores de inflamación y/o sacroiliitis en la resonancia magnética) tienen una respuesta similar al tratamiento.
Por todo lo anterior se propone que la diferenciación de espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial no radiográfica (aunque útil para estudio clínicos y bases de datos) no cause diferencia en cuanto a la aproximación y el manejo de los pacientes, esto es una división arbitraria por resultado de imágenes. En la práctica clínica la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial no radiográfica simplemente se pueden denominar espondiloartritis axial al tener cargas de enfermedad y comportamientos clínicos similares (aunque la espondilitis anquilosante en ciertos grupos tenga una mayor frecuencia de afectación por dactilitis, entesitis y uveítis).
Espero esta información sea de utilidad para evitar confusiones en el futuro y para aportar en la detección temprana de esta enfermedad.